１対１出会いサポート　登録申し込みフォーム

当方は、登録時に頂きました個人情報（写真やお名前、生年月日、メールアドレスなど）は事務局のＰＣにて厳重に管理し、紹介時は、必要最低限の情報（氏名、住所、電話番号、メールアドレスなど個人を特定できる情報を除く）とします。詳細は、出会った場でご本人様から自己紹介にて行って頂きます。

 











■ お名前 (必須)

 

■ フリガナ (必須)

 

■ 住所 (必須)

※ 紹介時は、不記載となります。番地までご記入ください。

 

■ 生年月日(必須) 1920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200320042005年 —以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 　　

■ メールアドレス (必須)紹介時は、不記載となります。

 

※ 連絡の取れるメールアドレスをご記入ください。

ドメイン指定受信をしている方はドメインに「koikatsu-oita.jp」を追加して下さい。迷惑メールへの振り分けやReturn　mailとなり返信することが出来ません。

ドメイン設定ができない方はフリーメール。出来ればGmailもしくはYahooメールなどをご使用下さい。この場合は、常にメールを確認して下さい。

※登録後のやりとりは基本的に「ＬＩＮＥ公式アカウント」にてタイムリーに行います。

　異性への希望など追加の詳細もＬＩＮＥ公式アカウントにて行います。

　通常のＬＩＮＥと変わりません。

　ＩＤ　@931fempx　にて「追加」→「トーク」にてお名前を送信で完了です。必須です。

■ 携帯番号(必須)紹介時は、不記載となります。

 

■ 性別(必須)

　　—以下から選択してください—男性女性 

■ LINE　ID(必須)

 

■ 職業(必須)

 

■ 職場名

※職場名を記載できる方はお願いします。非公開となります。

 

■ 勤務地(必須)

 

■ 業種・職種(必須)

 

■ 続柄（必須)

　　—以下から選択してください—長男長女次男次女三男三女その他 

■ 雇用形態(必須)

　　—以下から選択してください—正規非正規嘱託職員引用職員その他 

■ 身長(必須)単位ｃｍ

 

■ 体重(必須)単位ｋｇ

 

■ 血液型(必須)

　　—以下から選択してください—Ａ型Ｂ型ＡＢ型Ｏ型 

■ 年収　単位万円

 

■ 最終学歴(必須)

　　—以下から選択してください—中卒高卒専門学校卒短大卒大学卒 

■ 婚姻歴(必須)

　　—以下から選択してください—初婚婚姻歴あり 

■ お酒

　　—以下から選択してください—呑む呑まない友達と呑む付合い程度 

■ タバコ

　　—以下から選択してください—吸う吸わない 

■ 趣味

 

■ 家族構成

 

■ お相手の希望年齢　記入例：何歳～何歳

 

■ お相手の希望婚姻暦

　　—以下から選択してください—初婚再婚可どちらでも 

■ お相手の希望子どもの有無

　　—以下から選択してください—子どもなし居ても良い年齢によるどちらでも 

■ お相手の希望職業

　　—以下から選択してください—公務員会社員こだわらない 

■ お相手の希望地域

 

■ お相手の希望　両親との同居の有無

　　—以下から選択してください—同居可別居こだわらない 

■ お相手の希望　タバコの有無

　　—以下から選択してください—吸う可吸わない方こだわらない 

■ お相手の希望　お酒の有無

　　—以下から選択してください—呑む方呑まない方こだわらない 

■ お相手の希望　最終学歴

　　—以下から選択してください—高卒専門学校卒短大卒大学卒こだわらない 

■ お相手の希望　ペット

　　—以下から選択してください—猫派犬派ペット不可こだわらない 

■ お相手の希望　年収　単位万円以上

 

■ お相手の希望　身長　単位ｃｍ以上

 

■ 自己ＰＲ(必須)

※ご自身のＰＲ欄です。ご自身の性格自己評価や結婚観などの思いを記入してください。２５０文字以内

 

■ 紹介の場合の扱い確認(必須)

※連携する結婚相談所や仲人さんなどへのプロフィールシートの共有について伺います。共有時は、個人がと固定できる「住所、メールアドレス、携帯番号、ＬＩＮＥＩＤ、職場名」などは不記載として共有します。また、異性への紹介時も同様とします。

—以下から選択してください—承諾する承諾しない