もう一度会ってみたいお申込み

■ 参加したイベントの開催年月日(必須)
　　

■ 生年月日(必須) 20202021年 —以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 　　

申込者氏名 (必須)

申込者性別（必須）
男性女性
■ メールアドレス (必須)

※ 連絡の取れるメール（通常アドレスでは受信不可の場合が多い）をご記入ください。
フリーメールが最適です。出来ればGmailもしくはYahooメールなどをご使用下さい。
ドメイン指定受信をしている方は
koikatsu-oita.jpを追加して下さい。

会ってみたい異性の番号 (必須)

お写真
　　

（注）ご使用の機種により、写真が添付できない場合がございます。
写真の添付ができない場合は、そのまま登録をしていただき、
後ほど事務局より写真添付依頼のメールを送信させていただきます。