１対１出会いサポート事前申し込みフォーム

知りえた個人情報の取り扱いについて

まずは、１対１出会いサポートをご希望される方は、「事前申し込み」が必要となります。以下の情報を元にヒアリングをさせていただき、システムのご説明などをしてご理解いただいた上で「登録申込み」をしていただきます。

　ここで頂いた個人情報は、びびコン！おおいたにて厳重に管理し、びびコン！おおいた以外への流出はございません。あくまでもヒアリング時にご使用する内容となります。

ご理解を頂いた上で、以下にご記入をお願いいたします。

 











■ お名前 (必須)

 

■ フリガナ (必須)

 

■ メールアドレス (必須)

 

※ 連絡の取れるメールアドレスをご記入ください。

ドメイン指定受信をしている方はドメインに「koikatsu-oita.jp」を追加して下さい。迷惑メールへの振り分けやReturn　mailとなり返信することが出来ません。

ドメイン設定ができない方はフリーメール。出来ればGmailもしくはYahooメールなどをご使用下さい。この場合は、常にメールを確認して下さい。

※登録後のやりとりは基本的に「ＬＩＮＥ公式アカウント」にてタイムリーに行います。

　異性への希望など追加の詳細もＬＩＮＥ公式アカウントにて行います。

　通常のＬＩＮＥと変わりません。

　ＩＤ　@931fempx　にて「追加」→「トーク」にてお名前を送信で完了です。必須です。

■ 携帯番号(必須)

 

■ 性別(必須)

　　—以下から選択してください—男性女性 

■ 生年月日(必須) 1920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200320042005年 —以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 　　

■ 希望(必須)

　　—以下から選択してください—初婚者希望再婚者希望どちらでも 

■ 居住市町村(必須)



■ 職業(必須)



■ 異性の希望(必須)

※ご自身の結婚歴、お相手の希望年齢、どういった方を希望か？

　「どちらでも」を選択した方、もし男性が再婚希望の場合、子どもは？など



■ 結婚相談所への加入状況(必須)

　　—以下から選択してください—加入している以前加入していた加入していない 

■ それはどの結婚相談所ですか?

※結婚相談所へ「加入している」もしくは「以前加入していた」という方は、どこの結婚相談所か記入してください。



sho